亚创院内飞检质控管理系统

产品简述

亚创院内医保飞检质控管理系统应用于院端诊疗业务医保费用的自查自纠，规范院内诊疗业务行为，提升院内医保业务结算效率，减少医保结算清退及罚没风险；该系统包含：智能医保审核和监控知识库、医保相关规则库应用；中医特色诊疗规则库、门急诊医保智能审核管理、住院医保智能审核管理、处方审核、住院医嘱实时审核、病案首页及医保结算清单审核；可按类别科室、患者、计划任务等自定义审核管理，支持用户院内规则自定义审核管理，对诊疗业务做到事前提醒、事中预警控制、患者出病区预结算审核、事后综合分析、大数据自动生成多维度分析报告、疑似违规归类分析等功能；该系统采用本地化部署，可手动或远程维护升级内置规则、角色功能及国家医保飞检相关内容规则。

门急诊住院：

在医师开具门诊处方时自动对处方进行实时审核，根据诊断与用药、药品说明、医保限制条件，筛查出可疑违规项目后及时通过客户端提醒医师进行处理，提供申诉意见填写等处理方式。在医师开具门诊慢特病处方时自动对处方进行实时审核，根据诊断与用药、医保限制条件，筛查出可疑违规项目后及时通过客户端提醒医师进行处理，提供申诉意见填写等处理方式。

住院医嘱：

在医生诊疗过程中，结合医瞩信息、医保管理规定，调用常规医保合规性审核能力，将审核前置到医生端，实时提示违规。提供独立客户端展示疑似违规类型、说明、依据、涉及金额。提供申诉意 见填写等处理方式，在医护人员计费时自动对计费项目进行实时审核，如重复收费、超标准收费等，筛查出可疑违规项目后及时提醒医护人员进行处理，解决物价收费问题。

计划任务：

可计划定时从HIS中获取在院患者费用信息和全病历信息，调用基于全病历内涵的大数据医保审核能力进行全方位审核，筛选出当前在院全部就诊数据的违规疑点，质检规则包括：医保超限用药、无指征检查检验、无医瞩收费，各种漏收费，问题病例列表，分数据权限给科主任、医保审核人员等。支持按病例展示疑似 违规列表，包括患者电子病历信息、疑似规则类型、说明、涉及金额、依据和解释。医保科工作人员可以给医生推送提醒待办并可以补充略过原因。

预结算审核：

结合完整病例数据，在进行患者办理出院预结算时对费用明细进行智能审核，给出疑似违规数据，包括违规信息及违规明细，让操作人员了解患者本次结算的全部违规，及违规产生的原因，提醒工作人员及时进行及时处理。在医保结算清单上报医保中心前，操作人员可基于全病历的DRG分组关键信息监管对清单的低码高编、高码低编、分解住院、低标准收费、病史与DRG分组不符、DRG分组与诊疗路径不符等行为可进行全面审核。

事后分析：

按照患者、科室、医师、护理、慢病等维度分析智审结果，采用排名分析、趋势分析等方式，对违规情况进行监控和分析，国家及省市飞检重点科室审核分析。可展示患者列表和智审详情，智审详情分析，系统对疑似违规数据进行统计，并支持以图形化准确直观展现（含疑似违规柱状图、饼状图、趋势图等）：主要包括：违规规则数、科室违规总览、金额、违规项目数量、违规项目金额等维度。

其他功能：

用户可自定义规则干预、控制、拦截维护、可自定义指标维度分析、漏收费提醒等。

部署环境要求：

1. 数据库服务器：1台，32G内存，1T硬盘，8核CPU；

2. 应用服务器：1台，32G内存，500G硬盘，8核CPU；

3. 操作系统：linux操作系统，推荐阿里龙蜥、麒麟；

4. 数据库：oracle 19c  可支持国产化OceanBase

5. 规则同步服务：需一台内外网双通的服务器或PC机，对性能没有要求，主要用于自动同步最新的规则库；

6. 应用部署直接接入医院内网即可；

7. 规则同步服务，需内外网双通；

8. 数据库服务器开通端口：1521；

9.  应用服务器开通端口：8448、8041、7789；

10. 服务器及网络准备到位后，一周内完成飞检质控系统部署；

11. HIS需导出院内人员信息，一周内完成角色任务部署。